Chirurgiens Dentistes à Montfort l'Amaury

Cabinet dentaire des Drs Chastang et Lipszyc

13 Avenue du Général de Gaulle - 78490 MONTFORT L'AMAURY
Tél : 01 34 86 02 20

Questionnaire medical

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Champ requis


Nom
Prénom
Profession
Date de naissance
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Adresse mail

HISTORIQUE MEDICAL

Nom de votre Médecin traitant
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez actuellement : (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste).























Autres maladies :
Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d’une intervention ou d’un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiothérapie ?
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Si oui, lesquels ?
Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments ?
Si oui, lesquels ?
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre de cigarettes /jour :
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte ?
Si oui, de combien de mois
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse ?

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?
Quel est le motif de votre consultation ?

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dents ?



Quand vous brossez-vous les dents ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelque temps ?
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives ?
Si oui, par

Avez-vous l’impression d’avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche ?

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?
Si oui , pour quelles raisons :


Les dents extraites ont-elles été remplacées ?
Si oui,par

Si non, pour quelle raison ?
Avez-vous des dents sensibles :



DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?
Etes-vous satisfait(e) de l’apparence de vos dents et de vos gencives ?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu’aimeriez-vous changer ?

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents ?
Idéalement, qu’aimeriez-vous modifier dans votre bouche ?
Etes-vous anxieux à l’idée de réaliser des soins dentaires ?


Comment avez-vous connu le cabinet ?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 
Merci de votre collaboration. J’atteste l’exactitude de ce document et n’avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et mes prescriptions médicales.


Champ requis

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Où sommes-nous ?

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